产后脉细略数,有似太阳病汗漏不止之桂枝加附子汤证

少阴病主症为无热恶寒,脉微细,但欲寐。属全身性虚寒证,多由太阳病传来,或误治后邪陷少阴而致。乡邻陈某,女,30岁。产后伤寒刚愈,外出复感。症见发热恶寒。无汗头痛。西医无先表后里之治则,故不予表散,仅针对便秘一症投硫酸镁泻下,药后发热得退。未几,又见上下牙龈肿痛,口渴思冷。因农村条件所限,冬季难有水果,常食生萝卜取快。视其舌淡少苔,诊其脉沉细略数。

许某,女,65岁,住城内周家巷。暑天大热,饮冷过多,病头痛发热。自服APC4片,致大汗淋漓,热虽解,而汗出不止,神疲乏力。因循迁延20余日始找予就诊。

脉症分析:产后脉细略数,系少阴不足;牙龈肿痛,口渴思冷为阳明有余,治宜滋肾阴,泻阳明。拟甘露饮加减之:

患者面色萎黄,倦怠头晕,汗出如泉,拭之复涌。身不热,体不痛,畏寒唇冷,手足不温,胃纳呆钝,口渴欲饮,二便如常。舌淡红润,脉沉细略数。

生地30g 熟地15g 天冬15g 麦冬15g 黄芩10g 石斛15g 杷叶10g 石膏30g 二剂

综观此病,既非太阳中风证。亦非太阳少阴两感证,有似太阳病汗漏不止之桂枝加附子汤证。其实亦非。乃汗多伤阴,阴损及阳之芍药甘草附子汤证也。拟:

二诊:叙称药后发热面赤,烦躁难寐,服药四次,症状一次重似一次。视其倦怠神疲,面色萎黄,齿龈表面色泽淡红,虽肿不焮,亦无脓血。舌质淡白滑嫩,右侧苔酋微腻。闻其声音低微,寡言懒语。询知微恶寒,不发热。

白芍10g 附子10g 炙草10g

但欲寐,头脑空痛,夜间汗出。龈虽肿痛,若含漱热水痛可暂缓。口不苦,亦不渴。切得脉象沉细。

一剂症减,二剂痊愈。

审症察脉,此阴阳两虚证也。前者少阴不足,阳明有余,显属错误诊断。盖产后气血两亏,复又泻下伤阴,阴损及阳,阳不卫外而恶寒,阴不内荣而龈肿。治宜补正扶元,阴阳兼顾。《伤寒论》68条云:“发汗病不解,反恶寒者虚故也,芍药甘草附子汤主之。”今虽未汗,然下亦同理也。拟小剂芍药甘草附子汤,以投石问路。

按:发热、汗出、恶风、脉象浮缓,为太阳病中风营卫不和也:太阳少阴两感证,以脉微细、但欲寐、无汗恶寒为主症,绝无汗出不止,口渴思饮;桂枝加附子汤证,为太阳病,过汗后,遂漏不止,表邪未解而阳气已伤。三证异于本证者。皆有表邪也。本案为过汗后表邪已解,阳气不固、津液大伤之阴阳两虚证。故遵《伤寒论》:“发汗后恶寒者虚故也,芍药甘草附子汤主之”之旨,用之果验。

附子6g 白芍6g 炙草4.5g 一剂

三诊:服后一时许,甚感恶心,欲吐不得,烦躁不安,片刻即能安卧,龈痛略减,知药已中病,原方加量。

附子10g 白芍10g 炙草10g 一剂

四诊:牙龈肿痛大减,恶寒头痛亦轻,口不干苦,脉较前有力。更增其量。

附子15g 白芍15g 炙草10g 一剂

五诊:红足一世66814,肿痛全消,诸症均失,惟倦怠神疲,拟归脾汤加附子、白芍善后。

按:本案产后气血两虚,复经误下,致阴阳两伤,本应阴阳双补,而惑于牙龈肿痛、口渴思冷予以滋阴清热,以致阳气更虚,出现面赤心烦等虚阳上浮之象。尔后根据症状及误投寒凉之教训予以补阳益阴。先以小剂试之,药后恶心呕吐,乃阴阳相乖,格拒不纳之象,继而安卧无恙,为阴阳交泰,已复平秘之故,遂用重剂而收功。王冰云:“益火之源。以消阴翳。”正此之谓也。

真寒假热辨证要领,肿处色淡不红,舌淡白嫩,汗后恶寒。口不苦,不渴,得热痛减。若火热之证,当红热肿痛。脓血腐秽,便干溲赤,舌苔黄腻,脉象滑数;若为阴虚,应五心烦热,不恶寒,舌红少津,口干思饮,脉象细数。临证若详细辨认,不难别也。

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